Туляремия: этиология, клиника, лечение и профилактика

Туляремия

Туляремия: этиология, клиника, лечение и профилактика

Туляремия – острая бактериальная инфекция, протекающая с лихорадочным синдромом, специфическим лимфаденитом и полиморфными проявлениями, обусловленными входными воротами.

В зависимости от способа заражения выделяют бубонную, язвенно-бубонную, глазобубонную, ангинозно-бубонную, легочную, абдоминальную и генерализованную формы туляремии.

Очаги туляремии встречаются во многих странах северного полушария; в России они располагаются преимущественно на территории Европейской части и Западной Сибири. Наряду с чумой, холерой, сибирской язвой и другими инфекциями, туляремия причислена к особо опасным инфекциям.

Клиническая классификация туляремии производится в зависимости от локализации инфекции (бубонная, язвенно-бубонная, глазобубонная, ангиозо-бубонная, абдоминальная и генерализованная туляремия), продолжительности (острая, затяжная и рецидивирующая) и степени тяжести (легкая, среднетяжелая и тяжелая).

Характеристика возбудителя

Возбудителем туляремии является аэробная грамотрицательная палочковая бактерия Francisella tularensis. Туляремийная палочка – довольно живучий микроорганизм.

Он сохраняет жизнеспособность в воде при температуре 4 °С до месяца, на соломе или в зерне при нулевой температуре до полугода, температура 20-30 °С позволяет бактериям выжить 20 дней, а в шкурах умерших от туляремии животных микроорганизм сохраняется около месяца при 8-12 градусах. Погибают бактерии при воздействии высоких температур и дезинфицирующих средств.

Резервуаром инфекции и его источником служат дикие грызуны, птицы, некоторые млекопитающие (зайцевидные, собаки, овцы и др.) Наибольший вклад в распространение инфекции вносят грызуны (полевка, ондатра и др.). Больной человек не заразен. Наиболее распространен трансмиссивный механизм передачи.

Микроб попадает в организм животных при укусе клеща или кровососущих насекомых. Для туляремии характерно заражение животных при укусе иксодовым клещом.

Человек заражается при контактировании с больными животными (снятие шкуры, сбор грызунов) или при употреблении в пищу продуктов и воды, инфицированных животными.

Респираторный путь передачи инфекции реализуется при вдыхании пыли от зараженных бактериями зерна или соломы, на сельскохозяйственных производствах (переработка растительного сырья, мясокомбинаты, забой крупного рогатого скота и др.).

Несмотря на малую вероятность заражения туляремией вне природного очага распространения возбудителя, возможно заболеть при контакте с завезенными из эпидемиологически неблагополучных районов продуктами и сырьем.

Восприимчивость человека к туляремии крайне высока, заболевание развивается практически у 100% инфицированных.

Инкубационный период туляремии может составлять от одного дня до месяца, но чаще всего равен 3-7 дням.

Туляремия любой локализации обычно начинается с повышения температуры тела до 38-40 градусов, развития интоксикации, проявляющейся слабостью, болями в мышцах, головной болью.

Лихорадка чаще всего ремитирующая, но может быть и постоянной, интермиттирующей или волнообразной (две – три волны). Продолжительность лихорадки может колебаться от недели до двух-трех месяцев, но обычно составляет 2-3 недели.

При осмотре отмечается гиперемия лица, конъюнктивы и слизистых оболочек ротовой полости, носоглотки, пастозность, инъекцию склер. В некоторых случаях обнаруживают экзантему (сыпь на коже) различного типа. Брадикардия, артериальное давление понижено. Спустя несколько дней после начала лихорадки проявляется гепатоспленомегалия.

Разнообразие клинических форм туляремии связано со способом заражения. В случае, если входными воротами инфекции служат кожные покровы, развивается бубонная форма, представляющая собой регионарный лимфаденит. Поражаться могут подмышечные, паховые, бедренные лимфатические узлы, при дальнейшем распространении могут отмечаться вторичные бубоны.

Пораженные лимфатические узлы увеличены в размере (иногда достигая величины куриного яйца), с отчетливыми контурами, первоначально болезненны, затем боль уменьшается и стихает. Постепенно бубоны рассасываются (зачастую в течение нескольких месяцев), склерозируются либо нагнаиваются, формируя абсцессы, которые затем вскрываются на кожу с образованием свища.

Язвенно-бубонная форма обычно развивается при трансмиссивном заражении. В месте внедрения микроорганизмов формируется язва (минуя последовательно стадии пятна, папулы, везикулы и пустулы) с приподнятыми краями и покрытым темной корочкой дном, небольшой глубины, напоминающая кокарду. Язва заживает крайне медленно. Параллельно развивается регионарный лимфаденит.

При проникновении возбудителя через конъюнктиву туляремия проявляется в виде глазобубонной формы: сочетания язвенно-гнойного конъюнктивита с регионарным лимфаденитом.

Конъюнктивит проявляется в виде воспаления (покраснение, отек, болезненность, ощущение песка в глазах), затем появляются папулезные образования, прогрессирующие в эрозии и язвочки с гнойным отделяемым. Роговица обычно не поражается.

Такая форма туляремии часто протекает весьма тяжело и длительно.

Ангинозно-бубонная форма возникает, если воротами инфекции служит слизистая глотки, заражение происходит посредством употребления зараженных пищевых продуктов и воды. Клинически проявляется болью в горле, дисфагией (затруднение глотания), при осмотре отмечают гиперемию и отечность миндалин.

На поверхности увеличенных, спаянных с окружающей тканью, миндалин зачастую виден сероватый, с трудом удаляемый некротический налет. С прогрессированием заболевания миндалины некротизируются, образуя с трудом заживающие язвы и, позднее, рубцы.

Лимфаденит при этой форме туляремии возникает в околоушных, шейных и подчелюстных узлах со стороны пораженной миндалины.

При поражении инфекцией лимфатических сосудов брыжейки кишечника туляремия проявляется в виде абдоминальной клинической формы, сильные боли в животе, тошнота (иногда рвота), анорексия. Может отмечаться диарея. Пальпаторно болезненность локализуется в области пупка, отмечается гепатоспленомегалия.

Легочная форма туляремии (развивающаяся при вдыхании пыли, содержащей бактерии) встречается в двух клинических вариантах: бронхитическом и пневмоническом.

Бронхитическй вариант (при поражении бронхиальных, паратрахеальных средостенных лимфатических узлов) характеризуется сухим кашлем, умеренно выраженной болью за грудиной и общей интоксикацией, протекает довольно легко, выздоровление обычно наступает через 10-12 дней.

Пневмоническая форма протекает длительно, начало постепенное, течение – изнуряющее с признаками очаговой пневмонии. Пневмоническая туляремия часто осложняется бронхоэктазами, плевритом, формированием абсцессов, каверн, вплоть до легочной гангрены.

Генерализованная форма протекает по типу тифозных и паратифозных инфекций или сепсиса. Лихорадка неправильно ремитирующая, длительно сохраняющаяся, интоксикация выражена, интенсивные мышечные боли, прогрессирующая слабость, головная боль, головокружение, бред, галлюцинации, спутанность сознания.

Осложнения при туляремии характерны для ее генерализованной формы, одним из самых распространенных осложнений является вторичная пневмония. При генерализации инфекции возможно развитие инфекционно-токсического шока. Иногда туляремия может осложняться менингитом и менингоэнцефалитом, воспалением сердечной сумки, артритами.

Диагностика туляремии

Неспецифические лабораторные методики (общий анализ крови, мочи) показывают признаки воспаления и интоксикации. В первые дни заболевания в крови нейтрофильный лейкоцитоз, в дальнейшем общее количество лейкоцитов падает, увеличивается концентрация фракций лимфоцитов и моноцитов.

Специфическая серологическая диагностика производится с помощью РА и РНГА (реакции прямой агглютинации и непрямой гемагглютинации). При прогрессировании заболевания происходит нарастание титра специфических антител.

С 6-10 дня после начала заболевания возможно определение туляремии с помощью иммуно-флюоресцентного анализа (ИФА) – наиболее чувствительный в отношении туляремии серологический тест. Для ранней диагностики (в первые дни лихорадки) можно применять ПЦР.

Быстрая и достаточно специфическая диагностика может осуществляться с помощью кожно-аллергической пробы с туляремическим токсином (дает результат уже на 3-5 день болезни).

Поскольку выделение бактерий из крови и других биологических материалов представляет определенную трудность, бактериологический посев осуществляют редко.

На 7-10 день заболевания можно выделить возбудителя путем бакпосева отделяемого язв, пунктата бубонов, но необходимые для посева данной культуры лабораторные средства распространены мало.

При легочной форме туляремии проводят рентгенографию или КТ легких.

Лечение туляремии

Туляремию лечат в условиях стационара инфекционного профиля, выписка производится после полного выздоровления.

Специфическая терапия туляремии заключается в назначении курса антибиотиков: стрептомицина с гентомицином внутримышечно. Кроме того, можно применять другие антибиотики широкого спектра (доксициклин, канамицин).

При неэффективности препаратов выбора, назначают антибиотики второго ряда (цефалоспорины третьего поколения, хлорамфеникол, рифампицин).

Для снятия симптомов интоксикации производят дезинтоксикационную терапию (при выраженной интоксикации внутривенно инфузионно растворами для дезинтоксикации), противовоспалительные и жаропонижающие средства (салицилаты) и антигистаминные препараты, витамины. При необходимости – сердечно-сосудистые средства. Кожные язвы накрывают стерильными повязками, нагноившиеся бубоны вскрывают и дренируют.

Профилактика туляремии

Профилактика туляремии включает меры по обеззараживанию источников распространения, пресечения путей передачи. Особое значение в профилактических мероприятиях имеет санитарно-гигиеническое состояние предприятии питания и сельского хозяйства в эндемичных по данному возбудителю районах, дератизация и дезинсекция.

Индивидуальные меры защиты от заражения необходимы при охоте на диких животных (снятии шкуры, разделывании), дератизации (при сборе потравленных грызунов). Руки желательно защищать перчатками, либо тщательно дезинфицировать после контакта с животными. В качестве пресечения алиментарного пути передачи желательно избегать употребления воды из ненадежного источника без специальной обработки.

Специфическая профилактика туляремии представляет собой вакцинацию населения в эндемичных районах живой туляремической вакциной. Иммунитет формируется на 5 и более (до семи) лет. Ревакцинация через 5 лет.

Экстренная профилактика (при высокой вероятности заражения) осуществляется с помощью внутривенного введения антибиотиков.

При выявлении больного туляремии дезинфекции подлежат только те вещи, которые применялись при контакте с животным или зараженным сырьем.

Источник: http://www.krasotaimedicina.ru/diseases/infectious/tularemia

Этиология

Возбудителем заболевания является относительно небольшая коккоподобная неподвижная грамотрицательная палочка – Francisella tularensis, которую можно вырастить исключительно на сложных питательных средах.

Francisella tularensis входит в группу внутриклеточных паразитов, обитает в фагоцитах, угнетая их способность инактивировать инородные клетки.

Характеризуется несколькими факторами патогенности: капсула, подавляющая фагоцитоз, нейраминидаза, которая позволяет паразиту фиксироваться к клеткам-мишеням, эндотоксин, способный вызывать общеинтоксикационные нарушения в организме пациента после гибели микроорганизма.

Во внешней среде обладает хорошей устойчивостью и в течение нескольких месяцев может сохранять жизнеспособность в воде, земле, растениях, зерне, на шерсти животных, в молоке; характеризуется высокой чувствительностью к инсоляции, влиянию высокой температуры и дезинфицирующих средств.

Вирулентная капсульная форма Francisella tularensis содержит в своей структуре две разновидности антигенов: O-антиген (соматический) и Vi-антиген (капсульный), который обеспечивает вирулентность микроорганизму.

Выделяют следующие подвиды: tularensis – циркулирует на североамериканском континенте и вызывает наиболее тяжелую форму заболевания; holarctia (циркулирует в Европе и Азии), mediasiatia (в Средней Азии) – которые вызывают доброкачественное течение заболевания.

Эпидемиология

Туляремия распространена практически во всех европейских регионах (также в Украине и России), Азии (Япония), Северной Америке и Африке.

Возникновение эпизоотических случаев и эпидемических вспышек  туляремии зависит от естественной зараженности ее возбудителем в конкретном регионе, переносчиками которой считаются приблизительно 125 видов позвоночных животных, в основном представители отряда грызунов.

Естественным природным источником и резервуаром возбудителя являются больные животные. Это, как правило, мелкие млекопитающие: различные виды мышей, дикие хомячки, водяная крыса, некоторые разновидности песчанок, ондатры, зайцы.

Инвазирование человека развивается несколькими путями:

  • трансмиссивный (преобладающий) – посредством клещей (преимущественно иксодовых) и летающих кровососущих насекомых (комары и слепни, блохи, оленьи мухи);
  • контактный – при укусе грызунов, через микротравмы на коже и слизистые покровы (конъюнктиву) при контакте с больными животными, при их свежевании;
  • воздушно-пылевой – через слизистые покровы дыхательных путей при вдыхании обсемененной возбудителем пыли при покосе хлебов, транспортировке соломы или сена, сушке и переработке зерна;
  • пищевой – при употреблении в пищу загрязненных испражнениями грызунов продуктов;
  • водный – при употреблении неочищенной воды и купании в водоемах.

Преимущественно заболевают жители сельской местности и горожане, проживающие на окраине городов, или при выезде на отдых (рыбалка, охота, купание в открытых водоемах).

Восприимчивость почти 100%, больной человек эпидемической опасности не представляет.

Патогенез

После попадания возбудителя трансмиссивным путем в кожу, алиментарным или водным путем в миндалины либо воздушно-пылевым путем в легкие или на конъюнктиву возбудитель размножается в месте входных ворот, вызывая воспалительно-некротическую реакцию с развитием, соответственно, на коже – язвенного дефекта, на миндалинах – некротической ангины, в легких – очаговой некротической пневмонии, на конъюнктиве – конъюнктивита.

При контактном пути заражения воспалительная реакция в месте внедрения возбудителя отсутствует, в дальнейшем возбудитель попадает в регионарные лимфоузлы, поражающиеся при любых формах болезни, кроме генерализованной.

Из-за незавершенного фагоцитоза в лимфатических узлах происходит интенсивное размножение возбудителя, что сопровождается локальным воспалением и формированием первичного бубона.

В более тяжелых случаях возбудитель прорывается через лимфатический барьер и распространяется гематогенно, вызывая поражение других групп лимфатических узлов и формирование бубонов, а также поражение внутренних органов (печень, селезенка, легкие).

Быстрое и массивное разрушение микроорганизмов, освобождение эндотоксина сопровождается развитием общеинтоксикационного синдрома.

Клиническая картина

Период инкубации может продолжаться от нескольких часов до 3-х недель, чаще 3–7 суток.

При контактном заражении через кожу развивается бубонная форма, при трансмиссивном – язвенно-бубонная, при пероральном – ангинозно-бубонная или абдоминальная, при воздушно-пылевом пути заражения – бронхопульмональная или глазобубонная.

Болезнь практически всегда отличается острым началом с ознобом, общеинтоксикационной симптоматикой, независимо от характеристики клинической формы и механизма проникновения инфекции.

Температура тела за несколько часов нарастает до 38–40°C, и в дальнейшем лихорадка приобретает ремиттирующее течение. Постоянны сильная головная боль, миалгии, слабость.

Лицо больного одутловатое, гиперемировано, склеры и конъюнктивы инъецированы. Язык обложен белым налетом.

Спустя несколько дней после начала заболевания возникает гепатоспленомегалия. Лихорадочный период в среднем продолжается 5–7 суток, в некоторых случаях может продолжаться более 1-го месяца. На фоне этих проявлений болезни присоединяется симптоматика, присущая определенным формам заболевания.

Язвенно-бубонная (ульцерогландулярная) форма отличается образованием в месте внедрения возбудителя первичного аффекта. Первоначально формируется папула, заполненная серозно-гнойным содержимым, преобразуясь в пустулу, после деструкции на ее месте образуется язвенный дефект округлой формы до 10 мм в диаметре, покрытый темным струпом.

Первичный эффект малоболезненный, поэтому пациенты иногда не обращают внимание на эту проблему.

Заживление язвы происходит в течение нескольких недель. После отпадания корочки остается атрофический пигментированный рубец.

Глазо-бубонная (окулогландулярная) форма отличается симптоматикой резко выраженного и, как правило, одностороннего конъюнктивита Парино, сопровождающегося резким отеком век, наличием слизисто-гнойного отделяемого. На переходных складках век, конъюнктиве и склере образуются папулы желтоватого цвета с эрозиями. Зрение при этом процессе не ухудшается.

Регионарные бубоны формируются в околоушной, переднешейной и/или поднижнечелюстной области на стороне поражения.

Ангинозно-бубонная (ангинозно-гландулярная) форма сопровождается умеренными болями в горле при глотании. Процесс, как правило, односторонний. На пораженной миндалине образуются налеты, имеющие вид островков, которые могут соединяться между собой. Они формируются в глубине ткани миндалины и прикрывают язвенно-некротические изменения. Образовавшиеся язвенные дефекты в течение месяца заживают.

Гиперемия и отечность миндалины выражены слабо. Бубон наиболее часто формируется в поднижнечелюстной области на стороне поражения.

Абдоминальная (желудочно-кишечная) форма наблюдается нечасто. Она характеризуется выраженной лихорадкой и интоксикацией, сочетающейся с болями в животе, чаще приступообразного характера, иногда симптоматикой раздражения брюшины.

Развитие подобной формы болезни обусловлено поражением мезентериальных лимфоузлов, которые можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку у худощавых больных.

Легочная (торакальная) форма туляремии протекает с вовлечением в патологический процесс паратрахеальных, медиастинальных, бронхиальных и прикорневых лимфоузлов.

Бронхитическая форма туляремии протекает относительно доброкачественно, продолжается 7–10 суток, сопровождается непродуктивным кашлем. Аускультативно выявляется жесткое дыхание и сухие рассеянные хрипы.

Пневмоническая форма отличается тяжелым и продолжительным течением болезни. На фоне выраженной интоксикации отмечаются одышка, при кашле нередко выделяется слизистая, слизисто-гнойная или гнойная мокрота, аускультативно выявляются мелкопузырчатые хрипы.

При рентгенологическом обследовании определяются мелко- или крупноочаговые пневмонии, увеличенные прикорневые легочные лимфоузлы.

Туляремийные пневмонии имеют склонность к деструкции, образованию абсцессов или периодическим возобновлениям заболевания.

Генерализованная форма болезни развивается преимущественно у ослабленных лиц. При данной форме заболевания поражение лимфоузлов не развивается.

Течение заболевания отличается высокой, как правило, ремиттирующей лихорадкой продолжительностью более 3-х недель, резко выраженными общеинтоксикационными проявлениями, поражением нервной и сердечно-сосудистой системы, развитием гепатолиенального синдрома, высыпаниями на коже.

Течение заболевания нередко осложняется вторичной пневмонией, менингоэнцефалитом, миокардитом.

Диагностика

Диагноз туляремии устанавливается на основании клинико-эпидемиологических сведений.

Для лабораторной диагностики применяют серологические методики исследований (реакцию агглютинации, иммунофлюоресценции, пассивной гемагглютинации) – они становятся положительными со 2-й недели болезни – и кожную аллергическую пробу с тулярином, которая является высокоспецифичной (положительной она становится на 3–5-й день заболевания).

Недостаток этих методов: результаты серологических реакций и туляриновой пробы могут оставаться положительными в течение многих лет после перенесенной болезни, а также быть положительными у вакцинированных лиц.

Для выделения и верификации возбудителя применяется биологическая проба на белых лабораторных мышах. Посредством этого метода можно проводить исследования органов погибших животных, насекомых-переносчиков, обитателей водоема, воды, различных веществ окружающей среды и биоматериала от больного человека.

Из тканей органов погибших животных, которые использовались для проведения пробы, производят мазки-отпечатки и посев на специальную среду.

Дифференциальная диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать от чумы, гнойных лимфаденитов иной этиологии, сибирской язвы, дифтерии, доброкачественного лимфоретикулеза, клещевых риккетсиозов, пневмококковой пневмонии, псевдотуберкулеза, туберкулеза, легионеллеза, тифопаратифозных заболеваний (в зависимости от клинических проявлений туляремии).

Лечение

Больных туляремией госпитализируют в зависимости выраженности клинической симптоматики. Рекомендации по госпитальному режиму определяются тяжестью общего состояния пациента.

Фармпрепаратом выбора для лечения туляремии остается стрептомицин. Эффективны также гентамицин и другие аминогликозиды.

Альтернативные фармпрепараты (хлорамфеникол, тетрациклин или доксициклин) применяют у пациентов, которым по какой либо причине нельзя применять аминогликозиды, кроме того, необходимо учитывать, что эти препараты обладают только бактериостатическим действием, что приводит к частым рецидивам после их применения.

Во избежание рецидивов фармакотерапия антибиотиками проводится в течение 5–7-ми дней после нормализации температуры тела пациента. Нагноившийся бубон лечат хирургическими методиками.

При тяжелой или генерализованной форме заболевания проводится дезинтоксикационная и посиндромная терапия.

Выписка пациента из инфекционного отделения проводится после полного выздоровления. Сохранившиеся бубоны, которые не рассосались, не служит показанием для дальнейшего пребывания пациента в стационарных условиях.

Прогноз

Заболевание имеет благоприятный исход при распространенных формах, в случае легочной и генерализованной форме – серьезный. Общая смертность от туляремии не превышает 0,5%, а по сведениям американских исследователей может достигать 5–10%.

Профилактика

Первоочередной задачей считается максимальное ограничение контактирования с больными животными, систематическое проведение дератизационных мероприятий, а также соблюдение мер безопасности при работе в амбарах на базах и других местах хранения зерновых, продуктов питания, при обработке животного сырья, применение эффективных средств защиты от укусов насекомых, особенно в случаях пребывания за чертой города.

В эндемичных по туляремии регионах осуществляют специфическую профилактику населения сухой живой противотуляремийной вакциной. Затем ревакцинацию проводят с периодичностью 5 лет.

Источник: https://www.piluli.kharkov.ua/encyclopedia/article/tulyaremiya/

Туляремия – Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, клиника, осложнения, диагностика, лечение профилактика

Туляремия: этиология, клиника, лечение и профилактика

Туляремия — инфекционная болезнь характеризующаяся воспалительными изменениями в области ворот инфекции регионарным лимфаденитом, лихорадкой, симптомами общей интоксикации и склонностью к затяжному течению. Относится к зоонозам с природной очаговостью.

Актуальность туляремии

Сохранение постоянной эпизоотии среди грызунов в районах Полесья, наличие спорадических случаев локализованных форм туляремии требуют знания основ диагностики этой болезни.

Характеристика возбудителя туляремии

Возбудитель — Francisella tularensis — представляет собой мелкие коккоподобные палочки (0,3-0,5 мкм), неподвижные, грамотрицательные; плохо растут на питательных средах (необходимы специальные обогащенные среды). Возбудитель устойчив во внешней среде.

В воде сохраняется до 3 мес, в зерне, соломе — до 6 мес, в органах павших животных — 2-3 мес, в шкурках — до 40 дней. Возбудители чувствительны к стрептомицину, левомицетину, тетрациклину.

По отношению к эритромицину на территории нашей страны циркулирует два варианта — устойчивый и чувствительный.

Основы эпидемиологии туляремии

Туляремия широко распространена в Европе, Америке и Африке. Природные очаги туляремии существуют во всех регионах нашей страны (последняя вспышка зарегистрирована в Брестской области). Возбудитель туляремии выделен от многих видов (более 80) диких и домашних животных.

Заражение может наступить при контакте с дикими животными (водяные крысы, ондатры, зайцы, мышевидные грызуны и др.). Возбудитель туляремии проникает через микротравмы кожи и через слизистые оболочки.

В этих случаях возникают кожно-бубонная или глазо-бубонная формы туляремии (последняя форма может развиться при попадании на конъюнктиву контаминированной воды). При употреблении загрязненной грызунами воды или продуктов возникают кишечная или ангинозно-бубонная формы туляремии.

Заражение может происходить аэрозольным путем (вдыхание контаминированной пыли), что чаще приводит к развитию легочной формы туляремии. Туляремия может передаваться трансмиссивно при укусах различных кровососущих насекомых.

Патоморфогенез туляремии.

Воротами инфекции чаще являются микротравмы кожи. Для развития болезни при внедрении в кожу или аспирационным путем достаточно 50 жизнеспособных микроорганизмов, а при алиментарном о инфицировании нужно свыше 10 микробных клеток.

На месте внедрения развивается воспалительный процесс. Здесь происходит массивное размножение микробов, затем они проникают в регионарные лимфатические узлы, вызывая воспаление.

Микробы частично гибнут, выделяя эндотоксин, который поступает в кровь и вызывает явления общей интоксикации. При попадании микробов в кровь происходит гематогенная диссеминация в различные органы и ткани.

Возникает множественное увеличение лимфатических узлов, могут развиваться гранулемы в разных органах (печень, селезенка, легкие), где образуются участки некроза.

Большое количество гранулем обнаруживается в селезенке, печени. По клеточному составу туляремийные гранулемы напоминают туберкулезные. Перенесенное заболевание оставляет после себя стойкий иммунитет.

Клиника туляремии.

Инкубационный период чаще от 3 до 7 дней. Иногда он укорачивается до 1-2 дней и удлиняется до 8-14 дней (около 10% случаев). Заболевание начинается остро или даже внезапно, больные могут нередко указать даже час начала болезни. Температура тела повышается до 38-40°С. Больные жалуются на головную боль, слабость, мышечные боли, отсутствие аппетита, может быть рвота.

При тяжелых формах может быть бред, больные чаще возбуждены, заторможенность наблюдается редко. В зависимости от клинической формы на месте будущих воспалительных изменений в области ворот инфекции могут быть различные проявления: боли в глазах, боли при глотании, боли за грудиной, боли в области развивающегося бубона.

Клинические формы болезни определяются локализацией входных ворот инфекции.

Кожно-бубонная (язвенно-бубонная, бубонная) форма туляремии характеризуется воспалительными изменениями в области ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах.

Иногда воспалительные изменения на коже выражены слабо или остались незамеченными (при позднем поступлении больного), в этих случаях говорят о бубонной форме. Однако при тщательном осмотре всегда можно найти место первичного аффекта (небольшой рубец и пр.).

Это наиболее частая форма туляремии (до 50-70% всех случаев). Первые признаки лимфаденита появляются на 2-3-й день болезни. Чаще это подмышечные и шейные, несколько реже локтевые и еще реже бедренные и паховые лимфатические узлы.

Размеры их постепенно увеличиваются и достигают в большинстве случаев (около 80%) 3-5 см в диаметре, но могут быть диаметром в 7 и даже 9 см. Лимфоузлы не спаяны с окружающими тканями и между собой. Болезненность их выражена умеренно.

Нагноение их происходит к концу 2-й или на 3-й неделе, однако происходит не во всех случаях. При нагноении узлов может образоваться свищ, из которого выделяется густой сливкообразный гной. Рассасывание бубонов происходит медленно, иногда на месте бубонов остаются склерозированные плотные узлы, которые без динамики сохраняются длительное время.

Глазо-бубонная форма туляремии встречается редко (1-2% всех случаев), возникает при попадании возбудителя на конъюнктиву (контаминированная вода, пыль).

Возникает нередко конъюнктивит Парино (преимущественно односторонний конъюнктивит с образованием язв, узелков, сопровождается лихорадкой и увеличением околоушных и подчелюстных лимфатических узлов).

У части больных образуется фибринозная пленка на конъюнктиве, возможно развитие дакриоцистита, кератита, перфорации роговицы. Процесс протекает в течение нескольких месяцев, может привести к потере зрения в пораженном глазу.

Ангинозно-бубонная форма туляремии (около 1% больных) характеризуется своеобразным односторонним тонзиллитом с некротическими изменениями, фибринозными пленками и значительным увеличением регионарного лимфатического узла.

Выраженные некротические изменения, глубокие язвы приводят к рубцеванию миндалин. Динамика развития бубона такая же, как и при кожно-бубонной форме. Все локальные изменения происходят на фоне общей интоксикации и повышенной температуры тела.

 

Абдоминальная форма туляремии проявляется высокой лихорадкой признаками общей интоксикации; больных беспокоят боли в животе, тошнота может быть рвота, понос, иногда задержка стула. Может развиться кишечное кровотечение.

При пальпации живота боли локализуются в правой подвздошной области (острый мезаденит), что обусловливает необходимость дифференцировать от других инфекционных болезней, сопровождающихся мезаденитом (псевдотуберкулез, иерсиниоз, брюшной тиф и паратифы), а также от острого аппендицита.

Легочная форма туляремии возникает при аэрозольном инфицировании. Очень часто эта форма встречалась во время Великой Отечественной войны (использование соломы из необмолоченных скирд, заселенных огромным количеством мышевидных грызунов).

Заболевание начинается остро с высокой лихорадки, выраженной общей интоксикации, рано появляются боли в груди, кашель со скудным количеством слизисто-гнойной иногда геморрагической мокроты. Отмечаются физикальные признаки пневмонии.

Кроме такой первично¬легочной формы специфическая туляремийная пневмония может развиться в результате гематогенного заноса при других, чаще кожно-бубонных формах туляремии, что наблюдается у 10—15% больных.

При аэрозольном инфицировании могут наблюдаться и более легкие варианты поражений органов дыхания (бронхитические и гриппоподобные), при которых лихорадка и токсикоз выражены умеренно, а все заболевание продолжается всего 8—10 дней.

Генерализованная туляремия (тифоподобная, септическая) характеризуется высокой лихорадкой, выраженными симптомами общей интоксикации и отсутствием воспалительных изменений как в области входных ворот инфекции, так и в регионарных лимфатических узлах. Отмечается сильная головная боль, боли в мышцах, может быть разнообразная экзантема. Температурная кривая неправильного типа, иногда волнообразная. Длительность лихорадки до 3 недель и более. Эта форма болезни наиболее трудная в диагностическом отношении.

Осложнения: менингиты, менингоэнцефалиты, абсцессы легкого, перикардит, перитонит. Могут быть обострения и рецидивы.

Диагностика туляремии.

При распознавании учитываются эпидемиологические предпосылки (пребывание в природных очагах, сезон, контакты с грызунами и другие), а также характерная симптоматика. Особое диагностическое значение имеет формирование бубонов.

Для лабораторного подтверждения диагноза используют серологические методы (реакция агглютинации, РПГА, ИФА) и кожная аллергическая проба. Диагностическим является нарастание титра антител в ходе болезни, реакция становится положительной со 2-й недели болезни.

Внутрикожная аллергическая проба становится положительной уже в конце 1-й недели болезни. Тулярин вводят внутрикожно в дозе 0,1 мл, учитывают через 24 и 48 ч. Положительная реакция проявляется в появлении гиперемии и инфильтрации кожи диаметром 0,5 см | более.

Лечение туляремии. 

Антибактериальная терапия: доксициклин 100 мг 2 раза/сут внутрь или в/в – 14-21 день или стрептомицин 0,5-1 г 2 раза/сут в/м – 10 дней, или гентамицин 5 мг/кг/сут в/в или в/м – 10 дней.

Можно назначать левомицетин (по 0,5-0,75 г 4 раза в день) также В течение 7-10 дней. При флюктуации бубонов рекомендуется провести аспираций содержимого. При затяжных и хронических формах применяли (до введения в практику антибиотиков) вакцину подкожно или внутримышечно в дозе от I до 15 млн микробных тел на инъекцию с интервалом в 3—5 дней (курс до 10 инъекций).

В настоящее время вакцину применяют очень редко.

Прогноз благоприятный, летальность менее 1% (в США — 5%, а при тяжелых нелеченных формах достигала 30%). Могут длительно сохраняться резидуальные явления (увеличенные склерозированные лимфатические узлы, изменения в легких и др.).

Профилактика туляремии.

Ограничение контактов с грызунами. Соблюдение техники безопасности работниками, подвергающимися риску инфицирования. По эпидемическим показаниям проводят плановую вакцинопрофилактику живой противотуляремийной вакциной. Больные туляремией опасности для окружающих не представляют.

Структура ответа. Определение, актуальность, характеристика возбудителей, эпидемиология, клиника, осложнения, диагностика, лечение профилактика.

Источник: http://bolezni.by/226-tulyaremiya

Эпидемиология и источники инфекции

Эпидемиология туляремии свидетельствует о том, что это очаговое заболевание, которое встречается преимущественно в Северных регионах России.

Существуют различные виды очагов (лесной, пойменно-болотный и др.). Каждому из них соответствует определенный вид животных и членистоногих. Этиология тесно связна с профессией заболевшего человека.

Преимущественно это работники сельского хозяйства.

Пик заболеваемости приходится на лето и начало осени. Такое обстоятельство связано с благоприятными климатическими условиями существования животных и активной в это время жизнедеятельностью человека (сенокос, уборка урожая).

Эпидемиология данной патологии тесно связана с дикими грызунами (основная роль принадлежит именно им), собаками, птицами. Зараженный человек не представляет опасность для других людей, поэтому карантинные мероприятия в очаге не предусмотрены.

Существуют различные механизмы передачи данной патологии, но чаще всего туляремия передается через кровь. Специфическими переносчиками являются клещи. В ткани человека попадает возбудитель туляремии при употреблении обсемененных продуктов, а также в результате контакта с больными животными и др.

Если человек не был вакцинирован, то он хорошо восприимчив (на 100%) к заболеванию.

Симптомы и клиническая картина

Согласно существующей классификации специалисты различают следующие формы заболевания:

  • В зависимости от расположения патологии: язвенно-бубонная, ангинозно-бубонная, легочная (поражает бронхи и легкие), глазо-бубонная, генерализованная, абдоминальная (в области живота), бубонная туляремия.
  • В зависимости от степени тяжести: легкая, средняя и тяжелая форма.
  • В зависимости от длительности течения: острая (имеет яркую симптоматику), рецидивирующая (сопровождается волнообразным течением) и затяжная.

Любые инфекционные болезни (туляремия не исключение) протекают с чередованием нескольких периодов.

  • Скрытый период может длиться до 30 дней. Но чаще всего его продолжительность составляет не более одной недели.
  • В продромальный период, как и многие инфекционные заболевания, туляремия сопровождается проявлением общих симптомов: гипертермией, недомоганием, отсутствием аппетита и др. При осмотре отмечаются характерные симптомы: пастозность лица, покраснение конъюнктивы глаз и др.
  • В период разгара отмечаются признаки, характерные непосредственно для туляремии. Клиника заболевания разнообразна и зависит от того, через какие входные ворота попал возбудитель. Если через кожные покровы – возникает бубонная форма, при которой поражаются близлежащие к месту проникновения лимфатические узлы. Сначала отмечается их болезненность. Затем они увеличиваются и приобретают размеры крупного лесного ореха. Бубоны могут изъявляться, при этом из них выделяется гной, а также могут постепенно рассасываться. При язвенной форме на месте входных ворот образуется дефект (язва), дно которого покрыто темной корочкой. Вместе с ней увеличиваются лимфатические узлы. Клиника глазо-бубонной формы сопровождается проявлением симптомов, по которым можно судить о поражении слизистых оболочек глаз. Такое течение болезни отличается тяжестью и продолжительностью по времени. При абдоминальной форме патогенез и клиническая картина имеет сходство с отравлением или «острым» животом. Пациент жалуется на сильные боли в животе, тошноту, отсутствие аппетита, диарею. Пальпаторно отмечается увеличение печени. При УЗИ обнаруживаются увеличенные брыжеечные лимфатические узлы. Легочная форма характеризуется поражением бронхиального дерева и/или легочной ткани. Данные виды заболевания имеют тяжелое течение, особенно при возникновении пневмонии. Если туляремия сопровождается генерализованным течением, то клинически это проявляется возникновением выраженными симптомами интоксикации. В дальнейшем на коже появляются сыпь на симметричных участках тела и появляются вторичные бубоны. Некоторые инфекционные заболевания имеют сходство с туляремией. Поэтому врач проводит дифференциальную диагностику.
  • В период выздоровления исчезают симптомы заболевания. Время его наступления зависит от формы, тяжести патологического процесса и своевременности лечения.

Если болезнь выявлена своевременно и назначено комплексное лечение, то прогноз для здоровья и жизни благоприятный.

Осложнения

Инфекционные заболевания не проходят без осложнений при тяжелом течении. Они возникают редко чаще всего при генерализованной форме преимущественно в виде пневмоний. Реже может возникнуть инфекционно-токсический шок, воспаление мозговых оболочек, суставов, сердечной мышцы.

Диагноз и диагностика

Клиника болезни проявляется совокупностью симптомов, синдромов, по которым врач ставит диагноз туляремия. Практически все инфекционные болезни не обходятся без лабораторных методов исследования.

Туляремия не является исключением. В общем анализе крови будут отмечаться следующие изменения: повышение СОЭ, лейкоцитов, сдвиг нейтрофилов влево.

Также берется кровь на серологическое исследование и иммуноферментный анализ.

Кроме анализов уточнить диагноз поможет постановка кожно-аллергическая проба с тулярином, который водится внутрикожно. При положительном результате появляется болезненный, гиперемированный инфильтрат, диаметр которого не менее 0,5 см. в начальный период заболевания эффективен молекулярно-генетический метод ПЦР.

Этиотропное лечение, губительным образом влияющее на возбудителя заболевания заключается в назначении антибиотиков. Воздействуя ими на этиологию и патогенез, исчезают симптомы туляремии. Хороший терапевтический эффект оказывают: стрептомицин, гентамицин, канамицин, сизомицин и др.

они назначаются внутримышечно по несколько раз в сутки. Лечение данными препаратами должно продолжаться до полного исчезновения всех симптомов и прежде всего нормализации температуры тела. Если туляремия имеет среднюю или тяжелую форму течения, то назначаются цефалоспорины третьего поколения.

Туляремия, как и многие инфекционные заболевания, сопровождается интоксикацией. С целью ее устранения назначаются растворы, которые вводятся инфузионно. Кроме них устранить симптомы помогают: препараты, относящиеся к группе НПВС, витамины, сердечно-сосудистые средства и др.

Лечение бубонов заключается в их вскрытии, наложении мазевых повязок, компрессов и др.

Выписывают пациента только после подтверждения клинического выздоровления, которое завершает полноценное лечение. Наличие склерозированных бубонов не является противопоказанием для выписки. Самостоятельная терапия исключена. Она может значительно ухудшить состояние и привести к гибели заболевшего человека.

Сам себе доктор
Добавить комментарий